В районный (городской) суд г. Энска
Истец: ________________________________
(ФИО и адрес истца)
Ответчик: ______________________________
(ФИО и адрес ответчика)
ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
о взыскании имущественного и морального вреда
"___ "____________ 200_ года около "___" часов "___"
минут по адресу ____________________ (адрес, где
происходили события), гражданин
_________________________________ (ФИО обвиняемого)
подверг меня избиению, причинив мне телесные повреждения
в виде ____________________________ (указать, какие
телесные повреждения были причинены).
Приговором от "___" _______ 200_ г. ответчик
_______________________ (ФИО) был признан виновным в
совершении преступления, предусмотренного ст.
_______________ (указать статью - 115, 116) УК РФ.
В результате противоправных действий ответчика мне был
причинен имущественный вред, выразившийся
______________________________ (указать, в чем
заключается вред - лекарства, лечение и т.д.) на сумму
_________ рублей.
Кроме того, действиями ответчика было нарушено мое
неимущественное право, а именно, право на здоровье, в
связи с чем считаю, что он должен мне возместить
моральный вред в сумме ________ рублей.
На основании вышеизложенного,
ПРОШУ
1. взыскать с ответчика в счет возмещения имущественного
вреда деньги в сумме ______ рублей;
2. взыскать с ответчика в счет возмещения морального
вреда деньги в сумме _______ руб.
Приложение:
1. Приговор, вынесенный мировым судьей.
2. Копия искового заявления.
3. Доказательства по имущественному вреду.
4. Квитанция по уплате госпошлины.
Подпись. Дата
|